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小切口开窗治疗巨大型腰椎间盘突出症

    目的:探讨小切口开窗治疗巨大型腰椎间盘突出症的手术方法.
    方法:回顾自2004年至2007年巨大型腰椎间盘突出症患者45例,其中男性28例,女性17例;年龄22~59岁,平均41岁;均为单间隙突出。其中L2/3椎间盘突出者5例,L3/4 6例,L4/5 15例,L5/S1 18例。仅腰痛不伴双下肢症状者2例,伴有鞍区麻木、大小便障碍及性功能障碍等马尾神经损伤症状者7例,其余患者均伴有双下肢不同程度感觉障碍及肌力减退。所有患者均于术前行腰椎正侧位X线、腰椎CT或MRI检查,其中2例发现合并有L5峡部裂。所有病例均经CT或MRI检查示突出的髓核占据椎管矢状径2/3以上,确诊为巨大型腰椎间盘突出症。手术方法:对于L2/3椎间盘突出患者均行PLIF入路,术中切除部分上下关节突,由突出椎间盘基底部进入摘除髓核,同时行CAGE植入椎间植骨融合、后路椎弓根螺钉植入内固定术。对于合并有L5峡部裂者在摘除突出髓核后同时行单节段L5椎弓根钉椎板钩自身固定。其余患者均行单侧椎板开窗,切除上关节突内侧缘,经突出椎间盘基底部进入摘除髓核,并探查有无破碎间盘髓核漏入神经根管。对于L5/S1椎间盘脱出并穿透后纵韧带者,可先试图由神经根袖清除少量突出髓核后,再将神经根及硬膜牵向中央,随后摘除剩余髓核即可。所有病人均于开窗减压前行甲强龙500mg静推,并且常规扩大侧隐窝及神经根管。术后第2~3天开始直腿抬高锻炼,5~7d后开始腰背肌功能锻炼,7d佩戴腰围下地行走。
    结果:手术时间30min~1h 50min,平均50min,术中出40~200ml,均无神经根损伤及硬脊膜撕裂等并发症。所有患者疼痛症状完全消失,其中9例残留有下肢轻度麻木感。7例术前存在马尾神经损伤症状者,2例仍残留有小便困难、性功能减退症状,但较术前明显改善。其余5例患者功能完全恢复。45例均获随访,随访时间6~36个月,平均18个月。疗效评定按Nakai标准:优,症状完全消失,恢复正常工作及生活;良,症状大部分消失,但遗留少部分症状,恢复日常工作、生活;可,症状有改善,但未恢复日常工作、生活,差,症状无改善或加重。本组优34例,良9例,可2例。优良率95.5%。
     结论:对于高位巨大型腰椎间盘突出症患者由于切除上下关节突,在摘除髓核后需行后路内固定增加脊柱稳定性。对于低位巨大型腰椎间盘突出症患者行椎板开窗髓核摘除术,亦能取得良好疗效。手术中应仔细操作,避免神经根及马尾神经的过度牵拉,摘除髓核时应由巨大突出间盘基底部掏空摘除,可避免行全椎板、半椎板或关节突切除所导致的腰椎失稳。
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